DATO:
Los pacientes desnutridos representan una parte importante de los sistemas de salud en los países altamente desarrollados.^1,2

Un estudio de 1.886 pacientes que ingresaron consecutivamente en 13 hospitales alemanes (n=1073, hospitales universitarios; n=813, hospitales comunitarios o docentes) mostró que uno de cada cuatro pacientes en Alemania está desnutrido. La desnutrición se asoció con un aumento del tiempo de permanencia hospitalaria. Se halló que la edad avanzada, las enfermedades neoplásicas y una comorbilidad importante son los factores que más contribuyen a la desnutrición. El grupo más grande que reflejaba un estado de desnutrición se halló en los ancianos (52 %), seguido de los pacientes de cáncer (38 %) o de pacientes gastroenterológicos (32 %).1 Los resultados para los pacientes de cáncer se confirmaron en un gran estudio de 154 pabellones hospitalarios (1.903 pacientes) en Francia, mostrando que también cerca del 40 % de los pacientes de cáncer estaban desnutridos.² 

Además de estos datos, la NutritionDay, encuesta multinacional transversal de un día con aproximadamente 16.000 pacientes y con el apoyo de ESPEN, se llevó a cabo en 25 países europeos y mostró que menos del 50 % de los pacientes se comen toda la comida. Esta disminución en la ingesta de alimentos implica un factor de riesgo independiente en la mortalidad hospitalaria.³

<sub>1. Pirlich M. et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr. 2006; 25(4): 563-72.
2. Hébuterne X. et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN. 2014; 38(2):196-204.
3. Hiesmayr M. et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. 
Clin Nutr. 2009; 28: 484–91.</sub>

DATO:
La nutrición clínica puede satisfacer completamente las necesidades nutricionales.^1,2

Una fórmula enteral incluye cualquier fórmula alimenticia con fines médicos especiales y diseñada para su uso con una sonda de alimentación o como suplemento nutricional por vía oral (ONS, por sus siglas en inglés). Una fórmula enteral puede ser:

1. Nutricionalmente completa, cuando se administra en la cantidad recomendada y, por lo tanto, se puede usar como única fuente nutricional o como un suplemento a la ingesta normal del paciente.
   
2. Nutricionalmente incompleta y, por lo tanto, se puede usar solamente como un suplemento y no como la única fuente nutricional.¹

Lo mismo sucede con la nutrición parenteral, que se puede dividir en:

1. Nutrición parenteral total: todas las necesidades nutricionales se suministran de forma intravenosa sin ninguna ingesta suplementaria por vía oral o enteral.²
2. Nutrición parenteral suplementaria: una porción de las necesidades nutricionales del paciente se suministra por vía gastrointestinal, y el resto se infunde parenteralmente en cantidades suficientes para lograr una nutrición óptima.²

_{1. Lochs H. et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr. 2006; 25: 180–186.}

_{2. Sobotka L. (Editor in Chief). Basics in clinical nutrition. Fourth edition. GALEN, page 401.}

El sistema de salud se puede beneficiar de una guía de implementación de nutrición clínica.¹

La provisión del soporte nutricional no debería ocurrir accidentalmente. Las dimensiones clínicas incluyen la selección y la evaluación, la estimación de las necesidades, la identificación de la vía de alimentación y la necesidad posterior de monitorización.² Un equipo de soporte nutricional (NST, por sus siglas en inglés) es un equipo multidisciplinar de médicos, nutricionistas, enfermeros y farmacéuticos que guían a los pacientes a lo largo de la terapia nutricional.³ Varios estudios han mostrado que un equipo de soporte nutricional puede derivar en una estabilización del estado nutricional de los pacientes, menores complicaciones como las infecciones, un mayor cumplimiento con la terapia (p. ej., radioquimioterapia), una menor permanencia hospitalaria (p. ej., hasta 4,5 días) y por lo tanto, menores costes de hospitalización (p. ej., 1,26 ± 0,75 miles de dólares estadounidenses personas/tiempo).⁴

También existen ventajas con respecto a la nutrición clínica y a la economía que se observan en el sector del cuidado domiciliario. Hoy en día, los avances tecnológicos en el entorno del cuidado domiciliario permiten a los pacientes que se les dé el alta hospitalaria más pronto. Las ventajas de la nutrición enteral domiciliaria (HEN, por sus siglas en inglés) y de la nutrición parenteral domiciliaria (HPN, por sus siglas en inglés) se relacionan con mejorías en los resultados de la calidad de vida (QoL, por sus siglas en inglés), de la supervivencia y económicos. Los servicios de cuidado domiciliario son rentables comparados con los costes habituales diarios en un hospital o en un complejo asistencial con personal de enfermería cualificado, y reducen las hospitalizaciones recurrentes.¹

<sub>1. Winkler M. et al. Home nutrition support. In: The ASPEN Adult Nutrition Support Core Curriculum, 3rd Edition. C.M. Mueller, ed. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Silver Spring, MD, 2012, page 640
2. Howard P. et al. Managing the patient journey through enteral nutritional care. Clin Nutr. 2006;25: 187-95.
3. Cederholm T. et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017 Feb 36 (1): 49-64.
4. Cong M.H. et al. An Interdisciplinary Nutrition Support Team Improves Clinical and Hospitalized Outcomes of Esophageal Cancer Patients  with Concurrent Chemoradiotherapy. Chin Med J (Engl). 2015 Nov 20;128 (22): 3003-7.</sub>

DATO:
La nutrición clínica también es segura y efectiva en el domicilio si se utiliza de acuerdo con un procedimiento operacional estándar siguiendo una guía.^1,2,3

Durante décadas, la nutrición enteral y parenteral se han podido administrar en el domicilio.

Las ventajas de la nutrición enteral domiciliaria son una reducción de las complicaciones, de los ingresos hospitalarios y de los costes de sanitarios.⁴ Por lo tanto, las políticas desarrolladas de acuerdo con la directriz de soporte nutricional del Instituto Nacional Salud y de Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) señalan la importancia de un servicio de soporte nutricional de alta calidad.^3,5,6 Sin embargo, la disponibilidad de un programa especializado de nutrición enteral domiciliaria (HEN) compuesto por profesionales de la salud, tales como enfermeros, nutricionistas, médicos, así como los logopedas y terapeutas ocupacionales, varía de un país y de un centro a otro.⁶

La nutrición parenteral domiciliaria (HPN) es una terapia mucho más compleja, ya que pueden producirse complicaciones que pongan en peligro la vida, como las infecciones en el torrente sanguíneo, si no se usa adecuadamente. Por lo tanto, la Guía ESPEN sobre NUTRICIÓN PARENTERAL recomienda lo siguiente: «Debe llevarse a cabo un programa de formación oficial para el paciente o el cuidador. El programa de formación deberá incluir el cuidado del catéter, así como el uso de la bomba, y la prevención, reconocimiento y abordaje de las complicaciones. Los enfermeros experimentados son normalmente los mejores para asumir la responsabilidad del programa de formación».² La administración de la HPN con estándar de calidad alto se puede llevar a cabo con seguridad y con una tasa relativamente baja de complicaciones del catéter venoso central (CVC).² Los pacientes con enfermedades benignas, como la insuficiencia intestinal crónica (IIC) y una dependencia de la HPN concurrente, tienen una probabilidad alta de supervivencia a largo plazo (alrededor de un 80 % en los adultos y un 90 % en los niños a 5 años).⁷

_{1. Lochs H. et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr. 2006; 25: 180–186.}

_{2. Staun M. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009; 28: 467–479.}

_{3. Ojo O. Home enteral nutrition NICE guidelines and nutrition support in primary care. Br J Community Nurs. 2010 Mar;15 (3): 116-8, 120.}

_{4. Klek S. et al. Home enteral nutrition reduces complications, length of stay, and health care costs: results from a multicenter study. Am J Clin Nutr. 2014; 100: 609–1.}

_{5. Gramlich L. et al. Home Enteral Nutrition: Towards a Standard of Care. Nutrients. 2018 Aug 4; 10(8):1020. Doi: 10.3390/nu10081020.}

_{6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Nutrition support in adults. Quality standard Home Enteral Nutrition: Towards a Standard of Care. 2012.}

_{7. Pironi L. et al. Outcome on home parenteral nutrition for benign intestinal failure: a review of the literature and benchmarking with the European prospective survey of ESPEN. Clin Nutr. 2012; 31: 831-45.}

DATO:
Hacer que el paciente se muera de hambre no hace morir de hambre al tumor._¹

El mito de «hacer morir de hambre al tumor» a menudo provoca miedo en la prensa o en las mentes de los pacientes preocupados con el cáncer; sin embargo, hacer que el paciente se muera de hambre durante el tratamiento activo contra el cáncer supone una restricción calórica, que deriva en una deficiencia de macro y micronutrientes, lo que resulta en una pérdida de peso y en desnutrición. Ambos parámetros influyen negativamente sobre los pacientes de cáncer.² Los resultados de un análisis de 240 pacientes mostraron una correlación estadística significativa entre un estado nutricional «pobre» (índices nutricionales disminuidos) y un índice de marcadores «alto» (crecimiento tumoral aumentado).¹

_{1. Bozzetti F. et al. Relationship between nutritional status and tumor growth in humans. Tumori. 1995; 81(1): 1-6.}

_{2. Arends J. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36(1): 11-48.}

DATO:
La cicatrización de heridas necesita una nutrición óptima. ^1,2

La cicatrización óptima de heridas necesita una nutrición adecuada, que incluya todos los macro y micronutrientes necesarios¹. Las carencias nutricionales interfieren en los procesos normales de la cicatrización de heridas en todas sus fases¹. La desnutrición se ha relacionado también con una disminución de la fuerza tensil de la herida y un aumento en las tasas de infecciones.¹

El cuidado óptimo nutricional para la cicatrización de heridas incluye:¹

• Una cantidad suficiente de energía, ya que la energía es necesaria para el anabolismo, la síntesis de proteínas, la formación de colágeno y la cicatrización de la herida.
• Es necesaria una cantidad óptima de proteínas para la síntesis de las enzimas implicadas en la cicatrización de la herida, la proliferación de células y colágeno, y la formación de tejido conjuntivo. En este campo se han estudiado extensamente los aminoácidos arginina y glutamina.
• Los ácidos grasos esenciales son fundamentales en la cicatrización de heridas.
• Es imprescindible asegurar una ingesta adecuada de agua para la perfusión y la oxigenación de los tejidos en cicatrización, así como de los tejidos sanos.
• Se recomiendan los multivitamínicos con minerales estándar para todos los pacientes con heridas y en los casos en los que se confirmen o sospechen carencias nutricionales. Las vitaminas A, C y el Zinc juegan un papel primordial.

Se necesita investigar más sobre si el uso de suplementos nutricionales estándar por vía oral o el uso de sustancias únicas como la glutamina, el zinc u otras, mejora el proceso de cicatrización de heridas. Una nutrición y una hidratación óptimas no solo juegan un papel importante en la cicatrización de heridas en general, sino también en la protección cutánea y en la estimulación de la reparación tisular durante el proceso de cicatrización de las úlceras por presión.²

_{1. Stechmiller J.K. Understanding the Role of Nutrition and Wound Healing. Nutr Clin Pract. 2010; 25: 61-68.}

_{2. Posthauer M.E. et al. The Role of Nutrition for Pressure Ulcer Management: National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, and Pan Pacific Pressure Injury Alliance White Paper. Advances in Skin & Wound Care. 2015; 28(4): 175-188.}

DATO:
La terapia clínica nutricional se inicia con las recomendaciones dietéticas, pero engloba muchas opciones de tratamiento, gestionadas por un equipo multidisciplinar.^1,2

Ofrecer una alta calidad en el cuidado clínico nutricional significa hacer lo correcto en el momento adecuado, de la manera adecuada y para la persona indicada, y obtener los mejores resultados posibles. El enfoque sistemático para ofrecer un cuidado clínico nutricional de alta calidad es el proceso mismo del cuidado en la nutrición y no «los consejos DIETÉTICOS generales».³

El proceso de cuidado nutricional incluye:¹

• Selección para detectar los riesgos de desnutrición
• Evaluación nutricional
• Procedimiento diagnóstico
• Plan de cuidado nutricional
• Cuidado nutricional
• Terapia nutricional
• Monitorización y evaluación de los efectos del cuidado y la terapia nutricionales
• Documentación

El plan de cuidado nutricional, incluyendo la nutrición enteral o parenteral, se debe desarrollar con un enfoque interdisciplinar que incluya la participación de los pacientes, los cuidadores o la familia, el médico remitente del paciente, los proveedores de atención médica y otros profesionales de la salud.²

_{1. Cederholm T. et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017 Feb 36(1): 49-64.}

_{2. Durfee S.M. et al. A.S.P.E.N. Standards for Nutrition Support: Home and Alternate Site Care. Nutr Clin Pract. 2014; 29: 542-555.}

_{3. Lacey K. et al. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc. 2003; 103(8): 1061-72.}

DATO:
La nutrición clínica domiciliaria es una terapia que preserva la vida de los pacientes con insuficiencia intestinal irreversible. ^1,2

La insuficiencia intestinal se produce cuando los intestinos no son capaces de digerir los alimentos y absorber los macronutrientes, los micronutrientes y los fluidos que son imprescindibles para la vida. La insuficiencia intestinal se produce a menudo por el síndrome del intestino corto o por trastornos digestivos, como la enfermedad de Crohn.¹

La administración de nutrientes y fluidos por vía intravenosa es una opción para el tratamiento de la insuficiencia intestinal crónica (IIC) en pacientes con enfermedad benigna. La morbilidad y la mortalidad relativamente bajas asociadas con la nutrición parenteral domiciliaria (HPN), como parte de la nutrición clínica, han fomentado su uso extendido en los países occidentales para este grupo especial de pacientes.²

Una encuesta prospectiva realizada por ESPEN sobre pacientes con IIC debida a enfermedad benigna descubrió que los pacientes con IIC que reciben HPN tienen una mayor probabilidad de supervivencia a largo plazo (alrededor del 80 % en adultos y del 90 % en niños a 5 años).³

_{1. Allan P. and Simon S. Intestinal failure: a review. F1000 Res. 2018; 7: 85.}

_{2. Staun M. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009; 28: 467–479.}

_{3. Pironi L. et al. Outcome on home parenteral nutrition for benign intestinal failure: a review of the literature and benchmarking with the European prospective survey of ESPEN. Clin Nutr. 2012; 31: 831-45.}

DATO:
La finalidad de la nutrición clínica domiciliaria no es solo salvar vidas al proporcionar los nutrientes adecuados, sino también mejorar la calidad de vida y favorecer una rehabilitación socioprofesional.^1,2

La nutrición clínica domiciliaria se puede dividir en alimentación por sonda, o nutrición enteral y nutrición parenteral.

La alimentación por sonda, o nutrición enteral, es una técnica de preservación de la vida para los pacientes con un intestino funcional que son incapaces de consumir los alimentos y los fluidos suficientes por vía oral, p. ej., los pacientes con dificultades para la deglución. Los datos de los registros nacionales y de los estudios retrospectivos muestran que muchas personas que reciben nutrición enteral domiciliaria viven de forma independiente y gestionan su cuidado diario a la par que logran unos niveles normales de actividad.³

La nutrición parenteral domiciliaria (HPN) proporciona una administración de fluidos y nutrientes por vía intravenosa a largo plazo para las personas que padecen de mala digestión o que tienen problemas de malabsorción debidos a enfermedad o insuficiencia gastrointestinal (GI).⁴ La Guía ESPEN actual sobre la HPN señala que el objetivo de la HPN no es solo el de salvar vidas al proporcionar los nutrientes adecuados, sino que también es el de mejorar la calidad de vida (QoL) de los pacientes y permitir una rehabilitación socioprofesional.¹ Esto está en consonancia con un análisis cualitativo (que emplea preguntas de contenido e interpretación fenomenológicos). La mayoría de los participantes con HPN describieron su QoL de «buena» a «estupenda»⁵, incluso aunque su estilo de vida se hubiera visto afectado por los diversos factores causados por la enfermedad subyacente y las cargas correspondientes, p. ej., estar ostomizados.²

_{1. Staun M. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009; 28: 467–479.}

_{2. Winkler M.F. et al. An Exploration of Quality of Life and the Experience of Living With Home Parenteral Nutrition. JPEN. 2010; 34: 395-407.}

_{3. Medical Nutrition International Industry. Better care through better nutrition: Value and effects of Medical Nutrition. 2018. Fourth Version: Page 171. https://european-nutrition.org/wp-content/uploads/2018/03/Better-care-through-better-nutrition.pdf Download on Oct. 2019}

_{4. Pironi L. et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2016; 35: 247-307.}

_{5. Orrevall Y. et al. Home parenteral nutrition:  A qualitative interview study of the experiences of advanced cancer patients and their families. Clin Nutr. 2005; 24, 961–970.} 

DATO:
Los pacientes con enfermedad benigna que reciben nutrición clínica domiciliaria pueden gozar de una esperanza de vida de muchas décadas.^1,2

La alimentación por sonda, o nutrición enteral, es una técnica que preserva la vida. Sin ella, los pacientes con un intestino funcional, pero que son incapaces de consumir los alimentos y los fluidos suficientes por vía oral para satisfacer las necesidades nutricionales, morirían de deshidratación e inanición.³ La indicación principal para la alimentación por sonda, o nutrición enteral, es la disfagia, y las enfermedades subyacentes son los trastornos neurológicos o el cáncer de cabeza y cuello.⁴

La insuficiencia intestinal crónica (IIC) es una reducción de la función del intestino de larga duración, por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrientes o de agua y electrolitos, de modo que la suplementación intravenosa se hace necesaria para mantener la salud y el crecimiento. La nutrición parenteral domiciliaria (HPN) es el tratamiento principal para la IIC.⁴

Los resultados de un centro nacional de referencia para el tratamiento de la insuficiencia intestinal de RU mostraron que la dependencia de la HPN por parte de los supervivientes con IIC fue del 83 %, 63 %, 59 % y 53 % a 1, 5, 10 y 15 años.¹

La enfermedad subyacente es uno de los principales factores relacionados con el resultado.⁵

_{1. Pironi L. et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2016; 35: 247-307.}

_{2. Dibb M. et al. Survival and nutritional dependence on home parenteral nutrition: Three decades of experience from a single referral centre. Clin Nutr. 2017; 36: 570-576.}

_{3. Medical Nutrition International Industry. Better care through better nutrition: Value and effects of Medical Nutrition. 2018. Fourth Version: Page} 171. https://european-nutrition.org/wp-content/uploads/2018/03/Better-care-through-better-nutrition.pdf Download on Oct. 2019.

_{4. Gramlich L. et al. Home Enteral Nutrition: Towards a Standard of Care. Nutrients. 2018 Aug 4; 10(8):1020. Doi: 10.3390/nu10081020.}

_{5. Martin K., Gardner G. Home Enteral Nutrition: Updates, Trends, and Challenges. Nutr Clin Pract. 2017 Dec; 32(6): 712-721.}