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Contaminación química

El término contaminación química se define como la exposición accidental de un profesional sanitario a fármacos nocivos.

El Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH), define a un fármaco nocivo como cualquier fármaco identificado mediante, al menos, alguno de los siguientes criterios: carcinogenicidad, teratogenicidad, toxicidad para el desarrollo, toxicidad para la reproducción en humanos, toxicidad para los órganos en dosis bajas en humanos o animales, genotoxicidad o nuevos fármacos que imitan a fármacos peligrosos existentes en estructura o toxicidad.1

¿Sabes que?

It is estimated that 8.000.000 health care workers in the U.S. alone are exposed to hazardous drugs. Contamination can happen during preparation, transport, administration and disposal of chemo drugs. 1 in 5 nurses who handled chemo drugs lost their pregnancies.

(1) US Bureau of Labor Statistics. May 2006 National and Occupational Employment and Wage Estimates. Washington DC: United States Department of Labor, Bureau of Labor Statistics; 2007.

(2) NIOSH. (2004) Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Settings.

(3) Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 2012;206:327.e1-8.

Causas

Kromhout y asociados observaron que la causa o la vía exacta de esta exposición es incierta2, pero pueden encontrarse dos vías principales en la bibliografía: la vía cutánea3 y la vía a través de aerosoles.2 

Existen muchas áreas donde se ha encontrado contaminación y que se han identificado como conductores a la contaminación dérmica o por contacto. Éstas incluyen:

  • la superficie de los viales 4
  • la superficie de las cajas de medicamentos 5
  • la preparación de medicamentos, como ciclofosfamida 6
  • Los derrames
  • el cebado de IV sets
  • manejo de medicamentos fuera de la farmacia1
  • y el manejo de líquidos corporales del paciente de pacientes sometidos a tratamiento con citostáticos.2,6

La presencia de contaminación en estas zonas sugiere que la preparación de los citostáticos, así como el manejo de viales, cajas y líquidos corporales es la causa de la contaminación.
Otras causas de contaminación, discutidas por los organismos regulatorios, como el NIOSH, son derrames descontaminados de forma insuficiente, el cebado de los equipos IV, el manejo de medicamentos peligrosos fuera de la farmacia y la selección incorrecta de productos para la preparación y transporte de citoestáticos.1

La contaminación con aerosoles  es posible durante la preparación y la administración, varios estudios han medido las concentraciones en el aire de fármacos antineoplásicos en entornos de atención médica.

En la mayoría de los casos, el porcentaje de muestras de aire que contenían concentraciones significativas de fármacos peligrosos en el aire era bajo, y las concentraciones reales de los fármacos, cuando estaban presentes, eran bastante bajas.1 Los ensayos experimentales publicados recientemente confirmaron estos resultados.7,8

Sin embargo, en un estudio realizado por Huang et al., encontraron concentraciones significativas de 5-FU medidas en el exterior e interior de las mascarillas protectoras.7  Sessink et al. también informó la detección de una gran cantidad de 5-FU en una máscarilla después la preparación.9

Consecuencias para la salud

Las consecuencias de la contaminación química dependen del fármaco al que ha sido la exposición. Por este motivo, parece apropiado diferenciar entre contaminación tóxica y no tóxica.

La exposición a medicamentos no tóxicos, como ciertos antibióticos, no está exenta de consecuencias y ha mostrado que ocasiona dermatitis10 e hipersensibilidad11 que pueden reducir la eficiencia laboral.

  1. Síntomas Agudos 
    Los prospectos de los medicamentos son la principal fuente de información relativa a las reacciones adversas y deben consultarse regularmente.
    Por ejemplo, se dice que paclitaxel provoca síntomas agudos, como náuseas, alopecia (pérdida del pelo) y bradicardia.12 Los estudios muestran un aumento significativo de síntomas agudos similares entre los casos control y los casos expuestos a fármacos antineoplásicos (p. ej., diarrea, irritación de garganta, erupciones cutáneas).13 No obstante, el principal síntoma agudo es la mutagenicidad. Los estudios han encontrado varios indicadores de mutagenicidad, como en el intercambio de cromátidas hermanas o las aberraciones.13 Puesto que la mutagenicidad cromosómica tras la exposición es de naturaleza estocástica14, solamente una molécula podría causar una mutación. Por esta razón, los organismos regulatorios no citan niveles umbrales por debajo de los cuales la exposición es aceptable.
  2.  Síntomas crónicos - Carcinogenicidad
    La mutagenicidad, siendo en sí misma un síntoma agudo, puede conducir a la enfermedad cancerígena crónica. También se ha demostrado el vínculo entre la exposición a dosis altas de un medicamento citotóxico y una neoplasia secundaria maligna, y ha llevado a la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) a clasificar a muchos fármacos antineoplásicos dentro de los compuestos del grupo10 (carcinogénicos para los seres humanos) [IARC]. La naturaleza estocástica de la carcinogenicidad hace que incluso las dosis bajas, como las encontradas durante una contaminación, sean un riesgo. Los estudios que muestran dicho vínculo están sujetos a ciertos cambios estadísticos debido a la baja incidencia del cáncer en la población y a las muestras de tamaño limitado. Sin embargo, Sessink calculó que el riesgo teórico de por vida de que un trabajador sanitario sufra de leucemia era de 95 a 475 por millón.15 Skov muestra un aumento en el riesgo de leucemia y de linfoma no Hodgkin en los trabajadores de hospitales.16
  3. Efectos para la reproducción
    Los estudios muestran un aumento en la incidencia de muerte fetal, así como de teratogenicidad.17
  4. Otros efectos crónicos
    Como otras consecuencias posibles, Sotaniemi mostró daño hepático crónico y fibrosis como resultado de la exposición a fármacos tóxicos.18
Table with causes of chemical contamination and their potential consequences.

Fig. 1: Causas de la contaminación química y sus posibles consecuencias.

Consecuencias económicas

Los procedimientos normalizados de trabajo (PNT) ó protocolos, frecuentes en hospitales así como las guías de práctica clínica publicadas indican que los trabajadores sanitarios expuestos a la contaminación deben enjuagar completamente durante diez minutos el área expuesta. Si se contaminan los ojos, se debe consultar a un oftalmólogo.20 Además de esta pérdida de productividad, existen algunos costes de dispositivos para lavados, ungüentos, apósitos y medicaciones para facilitar los síntomas de cualquier consecuencia aguda, como la diarrea.

No se han investigado la dermatitis ni la hipersensibilidad causadas por la exposición repetida a la medicación con respecto al coste, pero Mälkönen encontró que los trabajadores sanitarios con una enfermedad cutánea ocupacional tuvieron que darse de baja por enfermedad (21 %) o fueron obligados a cambiar de ocupación (21 %).21 La reducción de la eficiencia laboral del personal que permaneció y la formación del personal para remplazar a aquellos que salieron, son los factores de costes que no deben olvidarse.

Otro caso donde una complicación condujo a una pérdida de productividad es el cáncer; por ejemplo, en el Reino Unido, se asignó a los pacientes hasta durante 28 días bajo el esquema reglamentario de baja por enfermedad con un pago por enfermedad de 79,15 £ (90 €) por día.22

De forma similar, los costes hospitalarios asociados con complicaciones de la reproducción, como muerte fetal están causadas cuando se concede al trabajador sanitario una baja por enfermedad por motivos familiares. Mientras que esto puede variar, la baja legal mínima por la pérdida de un familiar de primer grado para muchas industrias en Alemania es de 2 días.23

Costos potenciales asociados a riesgos

La Fig. 2 muestra los resultados de un cálculo basado en los factores de costos, que se pueden dividir en los costos para la sociedad y costes para las instituciones de salud.

Table with estimations of possible additional costs as a consequence of complications caused by chemical contamination.

Fig. 2: Estimación de los posibles costes adicionales como consecuencia de complicaciones causadas por la contaminación química.22-26

En función de cada país y de acuerdo al diseño de sus sistemas de salud, los costes pueden variar. De todos modos, es necesario tener en cuenta que si estos problemas de salud son asociados a pobres medidas de seguridad, las consecuencias y costes pueden ser mayores.

Estrategias preventivas

Trained personnel sitting at computer preparing medication with help of software.

Fig. 3: Preparación de farmacia centralizada.

Los siguientes organismos (entre otros) publican recomendaciones para la prevención de la contaminación química:

  • El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), EE. UU.
  • Los Centros para el Control y la Prevención de Enfemedades (CDC), EE. UU.
  • La Asociación Internacional de Farmacovigilancia (ISOP)
  • La Sociedad Alemana de Farmacia Oncológica (DGOP), Alemania
  • La Oficina del Entorno Laboral de Suecia (AFS), Suecia

 

Patient sitting with nurse preparing medication using safety devices.

Fig. 4: Uso de dispositivos de seguridad.

Las estrategias preventivas a menudo son recomendadas por las agencias nacionales, con énfasis en reducir la exposición. Las imágenes ilustran las principales precauciones, a saber:

  • Evitar la contaminación causada por errores de manejo durante la preparación centralizada.13 Esto permite que el personal especialmente entrenado maneje la medicación.
  • Evite la liberación de gases mediante el uso de dispositivos de "seguridad".1 Tienen por objeto la reducción de la contaminación (p. ej., filtros de aerosoles), así como la contaminación por goteo (p. ej., dispositivos libres de agujas).
Lab personnel wearing protective clothing preparing medication inside a laminar air flow cabinet (LAF).

Fig. 5: Cubiertas protectoras en uso en una campana de flujo de aire laminar.

No obstante, algunas causas de contaminación, como la superficie del vial, son difíciles de evitar y deben incluirse (Fig. 5):

  • Cualquier contaminación generada por aerosoles puede contenerse mediante el uso de campanas de flujo laminar (FLA) o campanas de aislamiento.19
  • La absorción de cualquier contaminación generada por goteo se evita mediante el uso de cubiertas protectoras, batas, máscaras y guantes.13
  • Además, se recomiendan los controles regulares tales como los análisis de sangre para supervisar los niveles de exposición. Si se ponen en práctica medidas sistemáticas de protección, puede reducirse la exposición.13

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Evidencia cintífica

1 NIOSH. (2004) Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Settings.

Kromhout H, Hoek F, Uitterhoeve R, Huijibers R, Overmars RF, Anzion R, Vermeulen R. (2000) Postulating a dermal pathway for exposure to anti-neoplastic drugs among hospital workers. Applying a conceptual model to the results of three workplace surveys. Ann Occup Hyg; 44(7):551-60

3 Schierl R, Böhlandt A, Nowak D. (2009) Guidance Values Surface Monitoring of Antineoplastic Drugs in German Pharmacies. Occup Hyg; 53(7): 703-711

4 Mason HJ, Morton J, Garfitt SJ, Igbal S, Jones K. (2003) Cytotoxic drug contamination on the outside of vials delivered to a hospital pharmacy. Ann Occup Hyg; 47(8):681-5

Schmaus G, Schierl R, Funck S. (2002) Monitoring surface contamination by antineoplastic drugs using gas chromatography-mass spectometry and voltammetry. Am J Health Syst Pharm; 59(10):956-61

6 Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H. (2004) Occupational dermal exposure to cyclophosphamide in Dutch hospitals: a pilot study. Ann Occup Hyg; 48(3):237-44

Huang YW, Jian L, Zhang MB, Zhou Q, Yan XF, Hua XD, Zhou Y, He JL. (2012) An investigation of oxidative DNA damage in pharmacy technicians exposed to antineoplastic drugs in two Chinese hospitals using the urinary 8-OHdG assay. Biomed Environ Sci; 25(1):109-16

8 Connor TH, DeBord DG, Pretty JR, Oliver MS, Roth TS, Lees PS, Krieg EF Jr, Rogers B, Escalante CP, Toennis CA, Clark JC, Johnson BC, McDiarmid MA. (2010) Evaluation of antineoplastic drug exposure of health care workers at three university-based US cancer centers. J Occup Environ Med. 2010 Oct; 52(10):1019-27

Sessink PJ. Wittenhorst BC, Anzion RB, Bos RP. (1997) Exposure of pharmacy technicians to antineoplastic agents: reevaluation  after additional protective measures. Arch Environ Health ; 52(3): 240-4

10 Gielen K, Goossens A. (2001) Occupational allergic contact dermatitis from drugs in healthcare workers. Contact Dermatitis; 45(5): 273-9

11 AFS 2005

12 Placlitaxel SmPC (2010)

13 Boiano JM, Steege AL, Sweeney MH. (2014) Adherence to safe handling guidelines by healthcare workers who administer antineoplastic drugs. J Occup Environ Hyg; 11(11):728-40

14 Health Counsel (1994)

15 Sessink PJ, Kroese ED, van Kranen HJ, Bos RP. (1995) Cancer risk assessment for health care workers occupationally exposed to cyclophosphamide. Int Arch Occup Environ Health; 67(5):317-23

16 Skov T, Maarup B, Olsen J, Rørth M, Winthereik H, Lynge E. (1992) Leukaemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br J Ind Med; 49(12): 855-61

17 Connor TH, Lawson CC, Polovich M, McDiardmid MA. (2014) Reproductive health risks associated with occupational exposures to antineoplastic drugs in health care settings: a review of evidence. J Occup Environ Med; 56(9):901-10

18 Sotaniemi EA, Sutinen S, Arranto AJ, Sutinen S, Sotaniemi KA, Lehtola J, Pelkonen RO. (1983) Liver damage in nurses handling cytostatic agents. Acta Med Scand; 214(3):181-9

19 Solass W, Giger-Pabst U, Zieren J, Reymond MA. (2013) Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC): occupational health and safety aspects. Ann Surg Oncol; 20(11):3504-11

20 QuapoS 3 Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service with Commentary. Institute for Applied Healthcare Sciences (IFAHS e.V.) for the German Society of Oncology Pharmacy (DGOP e.V.). 2003
http://www.esop.li/downloads/library/Quapos-en-with-commentary.pdf

21 Mälkönen T, Jolanki R, Alanko K, Luukkonen R, Aalto-Korte K, Lauerma A, Susitaival P. A 6-month follow-up study of 1048 patients diagnosed with an occupational skin disease. Contact Dermatitis 2009; 61(5): 261-8
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878240

22 Macmillan cancer support website. A guide to benefits and financial help for people affected by cancer.
http://www.cancer.gov/aboutnci/servingpeople/cancer-statistics/costofcancer

23 IGBCE. Manteltarifvertrag 2000 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2000

24 Flintoff JP. Thalidomide: the battle for compensation goes on. The Sunday Times. March 23, 2008 http://www.timesonline.co.uk/tol/life_and_style/health/article3602694.ece

25 Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, Md, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER website, 2009. Table I-21, US Prevalence Counts, Invasive Cancers Only, January 1, 2006, Using Different Tumor Inclusion Criteria. Accessed at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/results_single/sect_01_table.21_2pgs.pdf on September 3, 2009

26 Based on Uk National Health Service (NHS) pay recommendations: approximate annual salary of 30,000 € (100 € per day) - [NHS 2010]

27 IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans - Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs 1987. Supplemen 7; Volumes 1-42

28 US Bureau of Labor Statistics. May 2006 National and Occupational Employment and Wage Estimates. Washington DC: United States Department of Labor, Bureau of Labor Statistics; 2007.

29 Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 2012;206:327.e1-8.