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Error de medicación

Un error en la prescripción, dispensación o administración de un fármaco, independientemente de si tales errores traen consigo o no consecuencias adversas.1,2

¿Sabes que?

Up to 98.000 patients die annually in hospitals due to Medication Errors. The majority of Medication Errors occur while performing routine tasks.

(1) James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122-8   

(2) Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med; 32(10): 1591-8

Causas

Los errores de medicación parenteral son un problema grave de seguridad en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y se reconocen como un problema de atención de salud de alta prioridad a nivel nacional e internacional, en las diferentes configuraciones de UCI y distintos sistemas de atención médica.1,2,5 Los errores se han asociado con la morbilidad y la mortalidad en la población que ya se encontraba en estado crítico.3,4

La mayoría de los errores de medicación no se producen en situaciones de emergencia, sino durante el desempeño de tareas clínicas de rutina.La fuente de estos errores pueden estar en cualquier etapa del proceso desde la prescripción inicial de una infusión hasta su administración.11 Este es un proceso complejo12 y puede conducir a una amplia gama de diferentes errores.13-18

Table depicting causes and consequences of medication errors.

Fig. 1: Causas de los errores de medicación y tipos de incidentes de medicación que provocan.

Una de las razones por la que los acontecimientos adversos son tan comunes es que los médicos profesionales de la salud son humanos y, por lo tanto, son propensos a cometer errores. El estudio fundamental realizado por Wilson y colaboradores encontró que el error humano es un factor significativo. La mayoría (81 %) de los acontecimientos adversos de su estudio estuvieron asociados con uno o más factores humanos, como la falta de conocimiento, el cuidado o la atención.19 De los acontecimientos que se consideraron altamente evitables, menos del 1 % no estuvieron asociados con el error humano.19

Hay causas principales que aumentan la incidencia del error de medicación5:

  • la carga de trabajo de enfermería (proporción de pacientes por enfermeras, la tasa de ocupación, la relación de camas por enfermero/a)
  • tamaño de la unidad (complejidad de la organización)
  • Etiquetas de fármacos de nombre similar/aspecto similar

Consecuencias para la salud

Desde principios de la década de los 70, se han publicado cada vez más estudios de la cantidad de errores de medicación parenteral.4 La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido ha recopilado las cifras que muestran el tipo incidentes de error de medicación que se producen en realidad. Se evaluaron más de 14.000 informes de incidentes de medicamentos inyectables durante 18 meses.25 Se encontró que en más de 4.107 casos (el 28,9 % del total), el error de medicación más frecuente fue la dosis, concentración o frecuencia errónea del fármaco prescrito.

Los errores e irregularidades en la preparación de los fármacos IV pueden tener una amplia gama de consecuencias, desde no suponer ningún daño a ser intensos o mortales. La severidad de las consecuencias depende de la droga en uso y los factores específicos de cada caso individual.

Table describing consequences of medication errors ranging from harmless to serious to fatal.

Fig. 2: Las consecuencias de los errores de medicación van desde inofensivas hasta graves y fatales.

Consecuencias económicas

Los costes financieros de los acontecimientos adversos, en términos de tratamiento adicional y de la prolongación de los días de ingreso en el hospital, son considerables. En Gran Bretaña, el coste de los acontecimientos adversos evitables alcanza aproximadamente 1.000 Millón de Libras al año solamente en días de cama perdidos.22 Los costes más amplios de pérdida de días de trabajo, compensaciones por discapacidad y consecuencias económicas adicionales son todavía mayores. 

El informe del Instituto de Medicina de los EE. UU. estimó que los errores médicos evitables dan lugar a unos costes totales (incluidos los gastos de la atención adicional ocasionada por los errores, los ingresos perdidos, la disminución de la productividad en el  hogar y la discapacidad) de entre los 17 mil y 29 mil millones de dólares al año en los hospitales de los EE. UU.32 

Una investigación en Australia mostró que los costes totales de los acontecimientos adversos representan el 15,7 % del gasto total en los costes directos hospitalarios.33

Otros daños significativos asociados con los acontecimientos adversos son los humanos: es decir, el daño sufrido por el paciente. Los pacientes que experimentan un acontecimiento adverso son entre 4 y 7 veces más propensos a morir que los que no los experimentan.33 Vincent al y colaboradores32 encontraron que el 19 % de los acontecimientos adversos dan lugar a un deterioro físico moderado, un 6 % a un deterioro permanente y un 8 % a la muerte.22

Costos potenciales asociados a riesgos

Puede hacerse una evaluación de costes, asignando los costes a su tratamiento clínico relacionado y lo que conlleva la prolongación de la estancia en el hospital. El coste puede calcularse mediante el uso del coste promedio diario del tratamiento clínico esperado.30,31 La fig. debajo muestra los resultados de dicho cálculo para los ejemplos seleccionados de las complicaciones.

Table with estimations of possible additional costs as a consequence of complications caused by medication error.

Fig. 3: Estimación de posibles costos adicionales como consecuencia de complicaciones causadas por error de medicación. Para facilitar la atribución de cada complicación al cálculo del costo, se introdujeron niveles de severidad. UCIR: Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios

En el caso de múltiples complicaciones graves que requieren tratamiento completo en la UCI durante varios días de hospitalización, un hospital puede ahorrar entre 7.556 € y 56.670 € por caso individual.28-31

Estrategias preventivas

Para evitar los errores de medicación y garantizar de forma eficaz el tratamiento seguro del paciente, es importante combinar medidas específicas de uso seguro del producto y las medidas organizativas relacionadas a su manipulación y administración.

A medida que se añaden más controles sucesivos, se incrementa la seguridad de todo el sistema. Algunas estrategias preventivas concretas para implementar en la rutina clínica se describen en la figura a continuación.

Product and organizational measures for preventing medication errors.

Fig. 4: ejemplos para evitar errores de medicación

Asegurar los 9 aspectos correctos debe ser el objetivo de todos los empleados del sector sanitario.26,27

9 Rights of Effective Prevention: Right patient, Right drug, Right route, Right time, Right dose, Right documentation, Right action, Right form, Right response.

Fig. 5: 9 aspectos correctos de la prevención eficaz 

Productos destacados en seguridad

Evidencia cintífica

1 Döring M, Brenner B, Handgretinger R, Hofbeck M, Kerst G. (2014) Inadvertent intravenous administration  of maternal breast milk in a six-week-old infant: a case report and review oft he literature. BMC Res Notes; 7:17

2 Manias E, Kinney S, Cranswick N, Williams A, Borrott N. (2014) Interventions to reduce medication errors in pediatric intensive care. Ann Pharmacother; 48(10): 1313-31

3 JCAHO. (2014) Tubing misconnections -  a persistent and potentially deadly occurrence. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, USA. Sentinel Event Alert; 53: 1-3.

4 Simmons D, Symes L, Graves K. (2011) Tubing misconnections: normalization of deviance. Nutrition in Clinical Practice; 26(3): 286-293.

5 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med; 32(10): 1591-8

6 Institute of Medicine (2007)

7 Edwards IR1, Aronson JK. (2000) Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet; 356(9237) :1255-9.

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10 Nebeker JR, Barach P, Samore MH. (2004) Clarifying adverse drug events: a clinician's guide to terminology, documentation, and reporting. Ann Intern Med;140(10):795-801.

11 McDowell S, Mt-Isa S, Ashby D (2010) Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines: a systematic review and Bayesian analysis. Qual Saf Health Care; 19(4): 341-5

12 Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, Hughes SA, Weinger MB (2002) Reengineering intravenous drug and fluid administration processes in the operating room: step one: task analysis of existing processes. Anesthesiology; 97(1): 139-47.

13 Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008) Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care; 21(2): 110-6.

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20 Shane R. (2009) Current status of administration of medicines. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66(5 Suppl 3): S42-8 12 

21 Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. (1995) Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA; 274(1): 35-43.

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27 Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. (2015) Quality indicators for safe medication preparation and administration: a systematic review. PLoS One. 2015 Apr 17;10(4):e0122695. doi: 10.1371

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29 Dean BS, Barner ND, (1999) A validated, reliable metohd of scoring the severity of medication errors. Am J Hosp Pharm 56 : 57-62

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31 Bertolini G, Confalonieri M, Rossi; Simini B, Gorini M, Corrado A, (2005) Cost of the COPD. Differences between intensive care unit and respiratory intermediate care unit. Res Med 99: 894-900

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33 Ehsani J, Jackson T, Duckett S (2006) The incidence and cost of adverse events in Victorian hospitals 2003-2004. Med J Aust 184(11): 551-55 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16768660

34 James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122-8