TRATAMIENTO DEL DOLOR TIVA

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Anestesia Total Intravenosa (TIVA)

La Anestesia Total Intravenosa (TIVA) es una técnica de anestesia general que usa una combinación de fármacos administrados exclusivamente por vía intravenosa sin usar fármacos por vía inhalatoria (anestesia con gases)1.

Existe una justificación sólida razonable para el uso de la TIVA en algunos pacientes en los que es imposible o inconveniente la administración de anestésicos inhalados, o en situaciones en las que es impracticable el uso de los sistemas tradicionales de administración de anestésicos o no se dispone de ellos. En otros casos, el uso de TIVA podría hacer el proceso más eficiente y ventajoso para el paciente. 

Comparada en general con las técnicas de anestésicos volátiles tradicionales, TIVA ofrece diversas ventajas potenciales. Entre éstas se incluyen la reducción de la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios, menor contaminación atmosférica, recuperación más previsible y rápida, mayor estabilidad hemodinámica, preservación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, reducción de la presión intracerebral y un menor riesgo de toxicidad orgánica.

Recientemente la TIVA se ha hecho más popular y accesible debido fundamentalmente a dos razones: en primer lugar, las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de medicamentos como el propofol y fármacos opioides de acción corta más nuevos, que los hacen idóneos para la administración intravenosa. En segundo lugar, nuevos conceptos en el modelado farmacocinético acompañados por los avances tecnológicos en las bombas de infusión, que posibilitan el uso de algoritmos como la infusión controlada por objetivo (TCI)2.

En comparación con la anestesia tradicional por inhalación, los beneficios inherentes de la TIVA a través de la infusión controlada por objetivo (TCI) la convierte en una técnica más efectiva y fácil de implementar por el anestesiólogo, mientras que al mismo tiempo ofrece una recuperación del paciente más rápida y cómoda3.

La TIVA es puramente una técnica anestésica y, cuando se usa en casos en los que se requiere tratar el dolor posoperatorio, se pueden aplicar estrategias multimodales de tratamiento del dolor como la administración de una anestesia regional antes de la TIVA para uso posoperatorio con el fin de acelerar la recuperación del paciente4.

Prescripción

La TIVA puede realizarse con un solo fármaco o con una combinación de éstos. El perfil farmacológico (farmacocinética) del fármaco ayuda a conocer sus implicaciones clínicas y con ello a seleccionar el fármaco adecuado. Los grupos farmacológicos usados con mayor frecuencia son, entre otros, los hipnóticos y los opioides de acción corta5. El descubrimiento del propofol en la década de 1970 revolucionó el uso de la TIVA. Actualmente es el único hipnótico activo por vía intravenosa adecuado para la inducción y mantenimiento de la anestesia. Las técnicas de TIVA con propofol ofrecen muchas ventajas como la recuperación rápida de la consciencia y la función psicomotora, mayor velocidad de recuperación, efecto antiemético y una incidencia menor de las náuseas y vómitos posoperatorios6. El propofol puede combinarse con opioides, miorrelajantes, AINE, etc., según el paciente o el tipo de procedimiento a realizar. Cuando se usa TIVA a través de TCI, los preferidos son los opioides de acción corta como el remifentanilo. Recientemente se observó que la TIVA a través de TCI, que combinaba remifentanilo y propofol, controlaba de forma eficaz las respuestas intraoperatorias al tiempo que permitía una recuperación rápida de la anestesia en cirugía programada en pacientes ingresados7. También se han observado resultados similares en cirugías en pacientes ambulatorios.

Acceso al paciente

Puesto que la TIVA se realiza exclusivamente a través de una infusión intravenosa, el acceso debe realizarse con un dispositivo de acceso venoso periférico o uno central. Esta decisión está frecuentemente condicionada bien por la enfermedad del paciente, bien por el número y tipo de fármacos a infundir. Para procedimientos a corto plazo, en los que no se considera necesario un acceso venoso prolongado, se podría utilizar un catéter intravenoso. En pacientes en los que se prevé la posible necesidad de infusiones después del procedimiento (p. ej., en pacientes con enfermedad crítica) o en pacientes con una pauta de fármacos incompatibles entre sí, se recomienda un catéter venoso central múltiple. En recién nacidos y niños también se pueden usar microperfusores como dispositivo de acceso.

Preparación

La metodología de ejecución de una TIVA a través de TCI depende en gran medida de la elección o pauta de los fármacos seleccionados, que consecuentemente también influyen en la preparación medicamentosa. Los fármacos seleccionados pueden o no pueden estar disponibles en viales de vidrio/plástico listos para usar o en ampollas de vidrio/plástico. Los fármacos listos para usar pueden extraerse directamente en jeringas o a través de un filtro. En el caso de fármacos que precisan mezclarse pueden utilizarse dispositivos de mezcla sin aguja y bolsas de mezcla. En algunos casos se podrían utilizar kits específicos para el proceso, que incluyan todos los elementos necesarios, incluidos paños y apósitos, según el método elegido o la combinación de fármacos utilizada. Estos kits pueden ayudar a que todo el proceso sea más seguro y eficiente.

Aplicación

Al igual que con la preparación de los fármacos y el acceso al paciente, el dispositivo de aplicación del fármaco también dependerá del método y fármacos elegidos para la TIVA. Para la inducción o la inyección del analgésico antes de la anestesia, podría usarse una jeringa. Para la anestesia realizada a través del algoritmo de TCI se podría usar una bomba de jeringa inteligente. En los últimos tiempos se ha sofisticado el desarrollo de las bombas de infusión con jeringa. Las bombas actuales integran algoritmos de TCI para los fármacos más utilizados en la TIVA. Las bombas también disponen de jeringas y líneas de extensión específicas, que permiten infundir al mismo tiempo más de un fármaco. También podría usarse una llave de tres vías para combinar o dividir.

Gestión del alta

La TIVA en sí misma no respalda la gestión del dolor postoperatorio, aunque si se usa en un enfoque de gestión multimodal del dolor, como combinada con la anestesia regional, puede suministrarse una analgesia continuada. Si no se realiza una anestesia regional o si el dolor posoperatorio puede gestionarse a través de la infusión de analgésicos i.v., la misma bomba inteligente puede utilizarse inmediatamente para este tratamiento ayudando con ello a mejorar la satisfacción del paciente.  

Referencias

  1. ‘Total Intravenous Anesthesia using a target controlled infusion – A pocket reference’, College of Anesthesiologists, Academy of Medicine Malaysia (retrieved 07.10.15).
  2. Campbell, L., Engbers, F. H., & Kenny, G. N. (2001). Total intravenous anaesthesia. CPD ANAESTHESIA, 3(3), 109-119.
  3. Ozkose, Z., Ercan, B., Ünal, Y., Yardim, S., Kaymaz, M., Dogulu, F., & Pasaoglu, A. (2001). Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics, and cost. Journal of neurosurgical anesthesiology, 13(4), 296-302.
  4. Aunac, S., Carlier, M., Singelyn, F., & De Kock, M. (2002). The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 95(3), 746-750.
  5. Nora, Fernando Squeff. (2008). Total intravenous anesthesia as a target-controlled infusion: an evolutive analysis. Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(2), 179-192. Retrieved October 07, 2015, from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942008000200011&lng=en&tlng=en. 10.1590/S0034-70942008000200011.
  6. Absalom A & Struys M. An Overview of TCI & TIVA. Second Edition., 2011; Gent: Academia Press
  7. Hogue, C. W., Bowdle, T. A., O'Leary, C., Duncalf, D., Miguel, R., Pitts, M., ... & Batenhorst, R. (1996). A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesthesia & Analgesia, 83(2), 279-285.