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Prevención de riesgos
Colocación errónea y mala posición de los dispositivos de acceso venoso central
Los principales riesgos de la colocación incorrecta de los dispositivos de acceso venoso central son infecciones, hemorragias, perforación del vaso u órgano y dificultad para retirar el dispositivo. La colocación incorrecta también puede provocar infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y trombosis, que pueden dar lugar a complicaciones graves como sepsis y embolia pulmonar. El reconocimiento y la corrección rápidos de la colocación incorrecta son cruciales para reducir estos riesgos y mejorar los resultados de los pacientes.
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Dispositivos de acceso venoso central
Los dispositivos de acceso venoso central (DAVC) se utilizan para la infusión a corto o largo plazo de líquidos, medicamentos y monitorización, o cuando no es posible o resulta difícil establecer un acceso venoso periférico. Los DAVC pueden insertarse en la vena subclavia o yugular como catéteres venosos centrales de inserción central (CICC o convencionalmente llamados CVC), dispositivos de acceso venoso totalmente implantados (TIVAD convencionalmente llamados puertos de acceso AP), o pueden insertarse en una de las venas periféricas de las extremidades superiores, llamados catéteres centrales de inserción periférica (PICC).1
Colocación errónea y mala posición de los DAVC
La mala colocación o mala posición de los catéteres venosos centrales y periféricos describe la ubicación incorrecta de la punta del catéter.2,3
¿Cuál es la ubicación "ideal" de la punta del catéter y cómo se coloca correctamente?
"La punta del catéter debe estar en una vena central (Vena Cava Superior, VCS, o Vena Cava Inferior, VCI), cerca de la unión cavoatrial ".1
- Idealmente fuera del saco pericárdico
- Paralela al eje longitudinal de la vena
- La punta no toca la vena ni la pared cardiaca en ángulo agudo ni en punta3,4
- La posición ideal del catéter es la zona comprendida entre el tercio inferior de la vena cava superior y el tercio superior de la aurícula derecha.5
Colocación correcta de la punta del catéter6
Conclusión:
«[...] se debe garantizar la posición correcta de la sonda durante la colocación»
Caers J, Fontaine C,Vinh-Hung V et al (2005) Posición de la punta del catéter como factor de riesgo de trombosis asociado con el uso de puertos de infusión subcutánea. Asistencia en el tratamiento del cáncer 13:25-331
Relación entre la posición de la punta del catéter y la tasa de complicaciones
| Ubicación de la punta del catéter | Número de pacientes | Trombosis venosa | Fallo de funcionamiento |
| Vena bracocefálica | 32 | 45,2% | 6,5% |
| SVC craneal 1/3 | 42 | 19% | 16,7% |
| SVC medio 1/3 | 142 | 4,2% | 1,4% |
| SVC caudal 1/3 | 66 | 1,5% | 0% |
| AR o vena cava inferior | 18 | 5,5% | 5,6% |
¿Por qué es importante conseguir una ubicación "ideal" de la punta del catéter para CVC, TIVAD y PICC?
- La infusión de vasopresores, fármacos irritantes o nutrición parenteral requiere la máxima dilución, evitando la mezcla de varios fármacos, como la quimioterapia y la antibioterapia y la toma de muestras de sangre
- Los circuitos extracorpóreos, por ejemplo la diálisis, requieren un flujo sanguíneo muy elevado que pase por los catéteres, y la separación del flujo de entrada y salida de los catéteres para evitar la recirculación sanguínea
- La medición de la ScvO2 requiere que la punta del catéter esté en la aurícula derecha o lo más cerca posible de ella
La colocación/malposición incorrecta es una de las complicaciones más comunes relacionadas con los DAVC7-10
La colocación/malposición errónea puede producirse en diferentes aplicaciones de DAVC
Las posiciones de la punta del catéter se muestran en porcentaje del número total de canulaciones en cada punto de punción.
1. Aurícula derecha
2. Tercio caudal de la vena cava superior (SVC)
3. Dos tercios de las venas SVC o braquiocefálicas craneales
4. Parte intratorácica de la vena subclavia derecha
5. Parte intratorácica de la vena subclavia izquierda
6. Vena yugular interna derecha
7. Vena yugular interna izquierda
8. Otro gráfico adaptado de Pikwer A, et al. Cuidados intensivos anestésicos 2008; 36:30–712
Necesidades clínicas:
- Los catéteres con puerto de acceso pueden permanecer in situ durante varios años.
- Por lo tanto, es importante una colocación correcta y precisa de la sonda
- Una colocación incorrecta puede provocar una mayor tasa de complicaciones a largo plazo (por ejemplo, trombosis)*
*Trombosis de la vena cava superior relacionada con un posicionamiento incorrecto del catéter en la quimioterapia oncológica administrada a través de puertos implantados.
.Puel V, Caudry M, Le Métayer P, Baste JC, Midy D, Marsault C, Demeaux H, Alcalde JP.Cancer. 1 de octubre de 1993;72(7):2248-52.
- 379 pacientes de diciembre de 1985 a diciembre de 1990
- Cuatro grupos
| Grupo | Tasa de trombosis |
| Punta del catéter en el puerto superior del lado izquierdo del SVC | 8/28 (28,6%) |
| Punta del catéter en el puerto superior del lado derecho del SVC | 1/33 (3%) |
| Punta del catéter en el puerto lateral izquierdo de SVC lover | 0/250 |
| Punta del catéter en el puerto lateral derecho de SVC lover | 1/68 (1,5%) |
Finalización:
«[...] los pacientes con puerto izquierdo y puntas de catéter situadas en la parte superior de la vena cava tienen un alto riesgo de complicaciones trombóticas graves».
Support Care Cancer, 2005 Mayo; 13(5):325-31, Epub 2004 Nov 5.
Posición de la punta del catéter como factor de riesgo de trombosis asociado al uso de puertos de infusión subcutánea.
Caers J1, Fontana C, Vinh-Hung V, De Mey J, Ponnet G, Oost C, Lamote J, De Greve J, Van Camp B, Lacor P
- 2005
- 437 pacientes
- 370 pacientes con tumores sólidos y 58 pacientes con enfermedad hematológica
| Ubicación de la punta del catéter | Número de pacientes | Trombosis venosa | Fallo de funcionamiento |
| Vena braquiocefálica | 31 | 45,2% | 6,5% |
| SVC craneal 1/3 | 42 | 19% | 16,7% |
| SVC medio 1/3 | 142 | 4,2% | 1,4% |
| SVC caudal 1/3 | 66 | 1,5% | 0% |
| AR o vena cava inferior | 18 | 5,5% | 5,6% |
Los resultados:
- Se detectaron complicaciones en 91 pacientes (20,83 %)
- Complicaciones más comunes después de la implantación
- Trombosis 8,5 %
- Mal funcionamiento del catéter 4,8 %
- Infección 4,4 %
Posibles causas de la colocación incorrecta del catéter
Factores del paciente
- Anatomía compleja o anormal (por ejemplo, vena ácigos dilatada, CVP alta, VCS o VCI obstruidas, vena cava superior izquierda persistente)
Factores médicos/hospitalarios
- Falta de conocimientos, formación y experiencia del personal
- Bajo presión de tiempo, entorno estresante
- Síndrome de pinzamiento
- Dislocación del catéter (no se sujeta correctamente)
Factores del producto
- No se dispone de técnica de navegación (ecografía, ECG)
- Tamaño o longitud inadecuados del catéter
Tipo y posición de la colocación incorrecta del catéter 12
| Desplazamiento intravascular | Desplazamiento extravascular |
| Arteria carótida | Espacio extradural |
| Vena Azygos | Pericardio |
| Vena cava superior izquierda Paersistent | Espacio pleural |
| Vena torácica interna (mammarx) | Mediastino |
| Vena vertebral | Conducto torácico |
Colocación Intravascular Errónea
Colocación Extravascular Errónea
Consecuencias relacionadas con la aplicación del CVC
- Mal funcionamiento del catéter
- Retraso de la terapia crítica (por ejemplo, vasopresores, quimioterapia)
Consecuencias relacionadas con la aplicación de Puertos de Acceso
- Síndrome de pinzamiento
- Neumotórax
- Hemotórax
- Embolia de aire
- Punción arterial accidental
Complicaciones relacionadas con la aplicación del PICC
- Punción arterial accidental
- Hematoma
- Dificultades para encontrar la vena
Complicaciones relacionadas con la localización errónea12
- Arteria carótida: Hipotensión, shock hemorrágico
- Vena ácigos: Edema pulmonar por difusión pleural, disnea, dolor torácico, dolor de espalda
- Pericardio: Fibrilación ventricular fatal
- Extravasación del fármaco al entorno -> necrosis tisular, disfunción orgánica
Nivel estimado de costes (tiempo, material y personal) relacionados con los procedimientos diagnósticos, el retraso del tratamiento y el tratamiento necesario para los CVAD mal colocados.
Efectos clínicos | Examen clínico y tratamiento | Nivel de duración adicional de la estancia y coste |
Complicaciones relacionadas con la aplicación de CVAD
| Imagen de Medica para detectar un catéter mal colocado, radiografía de tórax o, alternativamente, TC o RM | + ∼ +++ |
Extracción de la sonda, según la serenidad (a pie de cama, mediante radiología intervencionista o mediante cirugía | + ∼ ++++ | |
Extracción de la sonda mediante radiología intervencionista | +++ | |
Complicaciones relacionadas con la colocación incorrecta
| Tratamiento quirúrgico o no quirúrgico individual según el órgano o tejido afectado | ++ ∼ ++++ |
Extravasación de fármacos al entorno | Tratamiento no quirúrgico o quirúrgico para extravasación | ++ ∼ ++++ |
Seleccionar el vaso adecuado
- La incidencia de mala colocación es mayor en el sistema venoso torácico izquierdo que en el derecho
- El lado derecho de la circulación debe considerarse de primera preferencia para la inserción de CVC, a menos que esos lugares de inserción estén contraindicados
- Utiliza la ecografía para seleccionar el vaso adecuado para la inserción
Selecciona/recorta la longitud correcta del catéter según el lugar de inserción y el estado del paciente
Utilizar correctamente las distintas técnicas para implantar TIVAD y PICC (Seldinger, OTW, corte quirúrgico).16
Utilizar agujas de válvula para acceder a la vena para los catéteres venosos centrales:
- Ahorra tiempo/no necesita desconexión.
- Asegurar suficientemente los CVAD.
Seleccionar un dispositivo adecuado para guiar la inserción y confirmar la posición de la punta
- Guía ecográfica
- ECG intraauricular
- Radiografía de tórax17
- Otros métodos/técnicas de apoyo: electromagnética, manometría (aguja y catéter, análisis de ondas de presión, análisis de gases en sangre.8-12
Uso de la aguja con válvula para el acceso venoso: ahorra tiempo/no requiere desconexión
Verificación de la posición del catéter con imágenes médicas
Rayos X
- La radiografía de tórax simple se utiliza con mayor frecuencia para confirmar la posición del catéter dentro del tórax y para detectar neumotórax, hemotórax o derrames después de la colocación del CVC.
- Debido a la proyección en 2D, la proximidad anatómica de las arterias, venas y pleuras principales en el cuello y el tórax causa dificultades y no es posible establecer de forma fiable si la sección distal del catéter se encuentra en una arteria, vena, pleura o mediastino en el tórax.
ECG intraatrial (intravascular)
- La técnica de ECG intraatrial (intravascular) puede utilizarse para confirmar la posición de la punta CVAD durante o después de la colocación CVAD. 9,10,18
- El método de posicionamiento de la punta de ECG por intracavidad (intravascular o intraatrial) con Certodyn y Alphacard es preciso, seguro y viable en todos los pacientes adultos y pediátricos 9,18
Método de ECG: Precisión y viabilidad en comparación con la radiografía 9,18
| Adultos | Niños | |
| Exactitud | 94,5% | 95,8% |
| Ejecución de | 98,5% | 99,3% |
Ultrasonido
- La ecografía puede utilizarse para evaluar las venas yugular, femoral, axilar y del brazo para ayudar a insertar un CVC, pero tiene un valor limitado a la hora de confirmar la posición de la punta en el SVC.
- Se puede utilizar ecografía transesofágica (TEE) si está disponible para obtener imágenes directamente del CVS, pero esto tiene limitaciones prácticas debido a la disponibilidad y la formación del operador.
- La ecografía transtorácica (ETT) puede identificar catéteres en la AR, especialmente con la inyección de contraste de burbujas, pero no se utiliza en la práctica rutinaria. 8-11
[1] Ho C, Spry C. Dispositivos de acceso venoso central (CVAD) y catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC) para pacientes adultos y pediátricos: Una revisión de la eficacia clínica y la seguridad 2017.
[2] Sr. Pittiruti, A. La griega, G. Scoppettuolo. El método electrocardiográfico para colocar la punta de catéteres venosos centrales. indefinido 2011.
[3] Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S y Braner DAV. Vídeos en medicina clínica. Catéterización venosa central. N Engl J Med 2007; 356: e21. https://doi.org/10,1056/NEJMvcm055053.
[4] Gibson F, Bodenham A. Catéteres venosos centrales mal colocados: la anatomía aplicada y la gestión práctica. Revista británica de anestesia 2013; 110: 333–46. https://doi.org/10,1093/bja/aes497.
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[6] Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V, et al. Posición de la punta del catéter como factor de riesgo de trombosis asociado al uso de puertos de infusión subcutánea. Cuidado de apoyo en el cáncer: revista oficial de la Asociación Multinacional de Cuidados de Soporte en el Cáncer 2005; 13: 325–31. https://doi.org/10,1007/s00520-004-0723-1.
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