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Hemodiálisis
El proceso de hemodiálisis limpia la sangre utilizando un tipo especial de filtro llamado dializador. Para realizar este tratamiento de diálisis, deben manipularse cantidades relativamente grandes de sangre en un periodo de tiempo relativamente corto.
La hemodiálisis es el tratamiento de reemplazo renal más común utilizado para tratar la enfermedad en etapa terminal (ERET). Se realiza principalmente en un centro de terapia renal bajo la supervisión de personal médico experimentado y bien formado. Durante el tratamiento, la sangre se limpia en el dializador. Normalmente, el proceso de limpieza no debería causar ningún dolor y muchos pacientes experimentarán una mejora de su estado, especialmente al comienzo del tratamiento de diálisis. Sin embargo, si se siente mal o incómodo durante el tratamiento, debe informar al personal, que le ayudará. Dependiendo de su historial médico, normalmente se le realizará una hemodiálisis tres veces a la semana con un tiempo medio de sesión de 4-5 horas cada tratamiento.
Punto de acceso vascular especial para apoyar el tratamiento de diálisis crónica, lo que se conoce como fístula o derivación arteriovenosa (AV). Como alternativa, se puede utilizar un catéter venoso central (CVC).
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Durante el tratamiento de hemodiálisis, la sangre se extrae del cuerpo para desintoxicarla.
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Una bomba en el monitor de diálisis bombea la sangre de su cuerpo a través del dializador y de vuelta a usted.
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El dializado es una solución de agua pura, electrolitos y sales, como el bicarbonato y el sodio. El circuito dializado está separado de la parte del circuito sanguíneo por la membrana del dializador.
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Para la hemodiálisis, un buen acceso vascular es fundamental para poder llevar a cabo el tratamiento de diálisis. Implica el uso de vasos sanguíneos, que a menudo no son fácilmente accesibles o tienen muy poca presión. Por lo tanto, muchos pacientes tienen una conexión vascular, también conocida como fístula arteriovenosa o derivación de diálisis. Este es el método más común utilizado para el acceso vascular.
Para la hemodiálisis, un buen acceso vascular es fundamental para poder llevar a cabo el tratamiento de diálisis. Por lo tanto, muchos pacientes tienen una fístula arteriovenosa, colocada entre la arteria y la vena del antebrazo mediante un procedimiento quirúrgico.
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La creación de una fístula implica una pequeña intervención en la muñeca o brazo para unir una vena y una arteria. La operación tarda aproximadamente una hora. Suele llevarse a cabo con anestesia local y pasará parte del día en el hospital. Unir una vena a una arteria crea un flujo pulsátil, más rápido y más turbulento de sangre a través de la vena. Esto hace que la pared de la vena sea más gruesa y se haga más grande. Finalmente, se hace visible bajo la piel, pareciendo una vena varicosa grande. Cuando lo tocas, puedes sentir un «zumbido». Esta sensación es muy importante, ya que significa que la fístula funciona correctamente.
La fístula se cura en pocos días, pero requiere varias semanas antes de estar lista para su uso completo como punto de acceso vascular. Preste atención a los signos de infección: enrojecimiento, hinchazón, dolor, pulso alto y fiebre. Si observa alguno de estos signos, póngase en contacto inmediatamente con su centro de terapia renal.
Además de la fístula arteriovenosa, existen otros dos tipos principales de acceso vascular para el tratamiento de hemodiálisis: el injerto de acceso vascular y el catéter venoso central.
Un injerto es una pequeña pieza de plástico insertada entre una arteria y una vena del brazo o muslo. Si las venas de un paciente son demasiado pequeñas o débiles para que se cree una fístula arteriovenosa , un injerto sintético (fabricado con material sintético) o una vena natural, por ejemplo, de sus pantorrillas pueden utilizarse para formar una conexión entre una arteria y una vena. Se coloca debajo de la piel como una vena natural. En comparación con las fístulas arteriovenosas (AVF), los injertos (AVG) tienden a tener más problemas de coagulación o infección y deben sustituirse antes, pero un injerto bien cuidado puede durar años. Tanto el injerto como la fístula arteriovenosa se encuentran debajo de la superficie de la piel.
Se puede utilizar un catéter cuando, por alguna razón, no sea posible una fístula o si una fístula arteriovenosa no está lista al iniciar la diálisis. Un catéter venoso central es un tubo de plástico colocado en una vena central del cuello o pecho por un médico. Los catéteres temporales se mantienen en su lugar con puntadas. Los catéteres permanentes, diseñados para un uso prolongado, pueden mantenerse en su lugar mediante un manguito especial bajo la piel y unas pocas puntadas. Alrededor de seis pulgadas del tubo sobresalen de la piel y se coloca un apósito sobre la zona donde entra en contacto con la piel. El apósito debe mantenerse limpio y seco, y se debe tener especial cuidado al bañarse y lavarse el cabello. El tubo se cubre fácilmente con ropa.
Los catéteres pueden obstruirse, infectarse o estrechar las venas en las que se colocan. Con un buen cuidado, un catéter puede ser un «puente» útil mientras la fístula o injerto se está curando o puede permitirle someterse a diálisis cuando no hay otras formas de acceso vascular disponibles.
Dado que los catéteres son propensos a infecciones, se recomienda encarecidamente tener en cuenta los siguientes principios:
En principio, los pacientes con enfermedad renal terminal sufren los efectos tóxicos de los residuos producidos por su propio metabolismo. Los riñones sanos sirven como la planta de purificación del cuerpo y esta función falta cuando los riñones dañados ya no pueden purificar adecuadamente la sangre. Durante el tratamiento de hemodiálisis, la sangre se extrae del cuerpo, se desintoxica y se devuelve al cuerpo. Este es el motivo por el que la diálisis se suele denominar «tratamiento extracorpóreo», ya que la función de purificación de los riñones se ha transferido ahora a una máquina fuera del cuerpo. Con las posibilidades médicas modernas de hoy en día, existen múltiples formas de proporcionar desintoxicación extracorpórea. Su médico le indicará qué modalidad y ajustes de tratamiento son los más adecuados para usted.
Como ya hemos visto, el dializador tiene dos partes principales: una parte para la sangre y la otra para el dializado. Ambas partes están separadas entre sí por la membrana del dializador. La sangre y el dializado nunca se mezclan y se mantienen separados en todo momento. Las células sanguíneas, las proteínas y otras cosas importantes permanecen en la sangre porque son demasiado grandes para atravesar la membrana. Los productos de desecho más pequeños, como la urea, el sodio y el potasio, así como el exceso de líquido, pasan a través de la membrana y se eliminan. Los cambios en el líquido del dializado pueden realizarse para adaptarse a sus necesidades específicas y están determinados por su prescripción de diálisis.
En la mayoría de los casos, se eliminan los productos de desecho del metabolismo del corpóreo. Debido a que la nutrición de cada individuo es diferente, hay diferentes cantidades de productos finales del metabolismo que deben eliminarse para cada persona. Los riñones sanos también regulan la composición de componentes especiales como electrolitos, agua, minerales, oligoelementos, etc. Por lo tanto, es necesario que el monitor de diálisis también se encargue de estas tareas reguladoras, además de eliminar toxinas. Esto desempeña un papel, por ejemplo, en pacientes con alteraciones ácido-base, que es muy común en pacientes de diálisis.
La eficacia de la diálisis depende de la capacidad de obtener sangre de usted y de pasarla a través del dializador. Esto se consigue utilizando el acceso vascular que tiene actualmente. El tubo de sangre está conectado a su acceso y una bomba en el monitor de diálisis bombea la sangre de su cuerpo a través del dializador y de vuelta a usted. Notará que la sangre corre en un circuito continuo: de usted al dializador y luego de vuelta a usted. Esto significa que solo queda una pequeña cantidad de sangre fuera de usted en un momento dado.
La máquina de hemodiálisis tiene una serie de funciones diferentes, todas ellas diseñadas para hacer que su tratamiento sea lo más eficiente y seguro posible. Es como un ordenador grande y una bomba. Además de bombear sangre desde usted al dializador, realiza un seguimiento de:
También es responsable de mezclar el concentrado de dializado y el agua pura. Esto es responsable de ayudar a colocar las toxinas en la membrana del dializador.
Una vez que se haya «conectado» y se haya iniciado el tratamiento de diálisis, podrá hacer lo que desee, siempre que recuerde que está restringido al sillón de diálisis. Hay muchas cosas que puede hacer durante el tratamiento:
La enfermera también comprobará su presión arterial y pulso al menos una vez cada hora, y anotará los ajustes de la máquina para asegurarse de que su tratamiento esté progresando correctamente. También tendrá tiempo para hacer preguntas sobre la diálisis.
Una de las funciones del monitor de diálisis es controlar el tratamiento con el fin de garantizar su seguridad durante el tratamiento de diálisis. Durante la diálisis, mide las presiones dentro de los tubos de sangre y del dializador. El monitor de diálisis también mide el flujo sanguíneo, la temperatura y la mezcla correcta del dializado. Cuando se inicie el tratamiento, el personal de enfermería establecerá límites para todas estas presiones. Si la máquina mide cualquiera de estas presiones fuera de estos límites, la máquina emite alarmas para informar al personal de enfermería del problema. Con algunas de las alarmas, la máquina también detendrá el flujo de la bomba de sangre o del dializado para asegurarse de que está seguro hasta que se haya resuelto el problema. A continuación, cuando llega el momento de volver a casa, también emite alarmas.
Los calambres suelen producirse en las piernas y pueden ser incómodos. Existen varias razones por las que se producen calambres, y son diferentes de un paciente a otro. La causa más común está relacionada con la eliminación de grandes volúmenes de líquido durante la diálisis. Asegúrese de informar al personal tan pronto como sienta el calambre al principio para que puedan ayudarle y evitar que empeore.
La infección sigue en riesgo durante la diálisis debido a la naturaleza del tratamiento. El personal de diálisis está capacitado en métodos para reducir los riesgos de infección, pero también tiene un papel que desempeñar. Cuando entre y salga de la sala de tratamiento de diálisis, asegúrese de lavarse las manos. Informe siempre al personal de enfermería antes de comenzar la diálisis si cree que tiene alguna forma de infección.
En el centro de terapia renal
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Una vez finalizado el tratamiento de diálisis, la sangre purificada volverá por completo a su cuerpo y, a continuación, se le desconectará del monitor de diálisis. Si utiliza un catéter venoso central, este se tapará hasta el siguiente tratamiento. Sin embargo, si está utilizando una fístula o un injerto, las agujas se retirarán y solo cuando la enfermera esté segura de que la hemorragia se ha detenido podrá salir del centro de diálisis. Se comprobará su presión arterial para asegurarse de que es mareado levantarse de la silla. Esto es importante, ya que a veces puede sentirse desmayo justo después de levantarse después del tratamiento. Su peso se comprobará de nuevo y se registrará. Esta evaluación es importante y el personal de enfermería desea asegurarse de que es seguro que salga de la sala de diálisis y espere a su traslado a casa. Si en algún momento se siente mal, asegúrese de informar al enfermero antes de abandonar el centro de terapia renal.
En este caso, es muy importante conocer las disposiciones específicas entre usted y su médico. El tiempo necesario para la diálisis depende de:
Si se ha creado una nueva fístula AV, es posible que se le pida que realice algunos ejercicios para ayudar a que la fístula AV se desarrolle y madure. Este «proceso de maduración» dura entre 6 y 8 semanas. Las bolas blandas pequeñas desarrolladas especialmente para el entrenamiento de fístulas audiovisuales son las más adecuadas para esto. Coge las bolas con la mano y las aprietas con un movimiento de bombeo. También aprende a prestar atención a la emoción de la fístula audiovisual cada día. La emoción es un signo del flujo sanguíneo en la fístula AV. Puedes sentir la emoción con la mano. Algunos pacientes también utilizan un estetoscopio para escuchar el llamado soplo. El cuidado de las heridas y el cambio regular de apósitos son lo más importante a la hora de cuidar una fístula arteriovenosa. El brazo de la fístula AV se puede limpiar lavándolo normalmente después de 12-24 horas. En el contexto de la higiene personal general, también puede aplicarle crema con un ungüento fácilmente absorbible. Para prevenir posibles complicaciones (como infecciones por fístula arteriovenosa), es muy importante que la piel esté intacta y bien protegida.
Dado que la punción de una fístula arteriovenosa es un procedimiento invasivo, se siguen todas las medidas de higiene preoperatorias habituales. Esto es algo para lo que el personal de diálisis (médicos o enfermeros) está totalmente capacitado y presta mucha atención. Los pacientes de diálisis también deben cuidar de su higiene, ya que pueden ser especialmente vulnerables a las infecciones debido a su enfermedad y a la reducción de la resistencia. Primero se lava el brazo de la fístula AV y luego se limpia con un desinfectante. El personal de diálisis utilizará guantes y completará el proceso utilizando estrictas prácticas de control de infecciones. En este caso, el personal de diálisis cumple las normas de higiene estandarizadas.
Una vez que la fístula se ha desarrollado, puede durar mucho tiempo. Algunos pacientes tienen una fístula que sigue funcionando después de 30 años. Sin embargo, si usted es mayor cuando se crea su fístula o si sufre otras afecciones médicas como diabetes, es posible que la fístula no dure tanto. Dicho esto, una fístula o injerto suele considerarse la mejor opción posible [1] para el acceso de hemodiálisis porque:
Durante la diálisis, normalmente se colocan dos agujas en la fístula. Una aguja extraerá la sangre y la pasará a la máquina para que pueda limpiarse. La otra aguja devolverá la sangre procesada al cuerpo. Las agujas están unidas mediante tubos de plástico a un filtro especial llamado dializador. Una bomba empuja la sangre a través del dializador. La sangre pasa por un lado del filtro y la solución producida por el monitor de diálisis pasa por el otro lado. La sangre no se mezcla con la solución. En su lugar, la solución extrae más líquido y residuos de la sangre mediante un proceso llamado diálisis. La sangre «limpia» vuelve a través del tubo de plástico. Pasa de nuevo al cuerpo del paciente a través de la segunda aguja.
Mantén el brazo de la fístula limpio y lávalo todos los días. El personal de enfermería podrá aconsejarle sobre el mejor tipo de material de limpieza, cuidado de la piel y limpieza que puede utilizar. Observe si hay signos de infección. Pueden ser sensibilidad, hinchazón o enrojecimiento sobre la fístula. También puede tener fiebre. Si cree que la fístula ha dejado de funcionar o que tiene una infección, póngase en contacto inmediatamente con el centro de diálisis para obtener asesoramiento. Evite llevar ropa ajustada o un reloj de pulsera en el brazo de acceso. Evite tomar la presión arterial en el brazo con la fístula. Evite tomar muestras de sangre del brazo con la fístula (excepto durante el tratamiento HD o con la aprobación de la unidad renal). Evite dormir en el brazo de la fístula. Evite llevar bolsas de la compra pesadas en el brazo de la fístula.
Lave siempre el brazo de acceso antes de cada tratamiento de diálisis. No toque la piel que rodea su acceso después de que la enfermera haya limpiado el brazo para preparar la inserción de las agujas. No tose ni estornude en el lugar de acceso durante la diálisis. Cuando se hayan retirado las agujas, aplique solo una ligera presión para detener el sangrado. Y presione solo donde ha estado la aguja. Cuando llegue a casa, no se rasque alrededor de los puntos de inserción de las agujas y no retire las costras.
Si comprueba su fístula y cree que no puede oír ni sentir la sangre que pasa a través de la fístula, es posible que se haya coagulado o que haya dejado de funcionar. Llame inmediatamente al centro de diálisis para obtener asesoramiento. Es posible «salvar» la fístula. No espere hasta «mañana porque ese es su día de diálisis habitual», ya que será demasiado tarde.
[1] Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, Allon M, Asif A, Astor BC, Glickman MH, Graham J, Moist LM, Rajan DK, Roberts C, Vachharajani TJ, Valentini RP; Fundación Nacional del Riñón. Directrices de práctica clínica de KDOQI para el acceso vascular: Actualización 2019. Am J. Kidney Dis. Abr 2020;75(4 supl 2):S1-S164. doi: 10,1053/j.ajkd.2019.12:01. Epub, 12 de marzo de 2020 Errata en: Am J. Kidney Dis. Abr 2021;77(4):551. PMID: 32778223.
